不知道大家有沒有發(fā)現(xiàn)，說到醫(yī)保我們都不陌生，中國14億人口，幾乎已經(jīng)是人手一份了。但等到真正用起來的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)其實(shí)對(duì)它并不是太了解。
譬如商業(yè)保險(xiǎn)，它的限制太多，等報(bào)銷的時(shí)候各種條條框框都出來了，比如免責(zé)條款，如果你只買份意外險(xiǎn)，那么因疾病而住院肯定是不賠的。
那社保呢？很多人不知道，醫(yī)保也有很多不能報(bào)的。
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01
哪些情況醫(yī)保不報(bào)？
● 第三方承擔(dān)的，醫(yī)保不管
舉個(gè)栗子：去年，女明星譚松韻媽媽被撞身亡一案，因?yàn)檎厥抡呤蔷岂{，所以醫(yī)保不予報(bào)銷。
很多朋友都不理解，交通意外造成的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保怎么就不報(bào)銷了？
其實(shí)，這里涉及的就是醫(yī)保的報(bào)銷范圍。
醫(yī)保真的不是什么情況，都管都可以報(bào)銷的。像交通意外這樣的第三方責(zé)任，醫(yī)保是不管的。
根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的免責(zé)規(guī)定，以下4種情況醫(yī)保不賠：
1、應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
有些地區(qū)的社保局政策甚至直接規(guī)定了：交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等按規(guī)定由第三方支付的，醫(yī)保不報(bào)銷。
● 由工傷保險(xiǎn)承擔(dān)的，醫(yī)保不管
這個(gè)也不難理解，一般職工社保包含養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、失業(yè)和工傷，而工傷的部分，理應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付，所以也刷不了醫(yī)保卡。
比如工人在車間工作時(shí)被機(jī)器弄傷，這算工傷，治療的費(fèi)用醫(yī)保就不能報(bào)銷。
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需要把發(fā)票拿回來給單位，單位再向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)報(bào)銷，除了醫(yī)藥費(fèi)，還有一些停工留薪期間工資、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等補(bǔ)助。
● 預(yù)防性疫苗
去年7月公布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》也指出：預(yù)防性疫苗不納入醫(yī)保支付范圍，比如流感疫苗、宮頸癌疫苗、肺炎疫苗等，醫(yī)保都不報(bào)銷。
● 異地就醫(yī)，醫(yī)保不管
如果去外地就診，沒有做異地就醫(yī)備案，那么也是不能直接用醫(yī)?？ńY(jié)算的，只能等回參保地了，再聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報(bào)銷，會(huì)比較麻煩。
再有就是去國外看病，那肯定也不屬于醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)了，連異地也不算，都得自費(fèi)。
● 醫(yī)保目錄外，醫(yī)保不管
一直以來，我們通過醫(yī)保報(bào)銷日?？床【歪t(yī)的費(fèi)用，除了受到起付線、封頂線和報(bào)銷比例的限制之外，還會(huì)受到醫(yī)保目錄的影響，只有在規(guī)定目錄及范圍內(nèi)的費(fèi)用，才能報(bào)銷。
醫(yī)保報(bào)銷主要分為三大目錄，“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄”和“藥品目錄”。
在這三大目錄以外的，都屬于自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)保一概不管。
比如：
服務(wù)項(xiàng)目類：包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診金費(fèi)、自請(qǐng)護(hù)士、特殊病房非疾病治療類：體檢、牙科（矯正、種牙等）、出國醫(yī)療、疫苗、保健診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：PETCT（9000左右一次）、CT（2000左右一次）、義齒、義眼、義肢（幾萬至十幾萬不等）、助聽器等康復(fù)性器具治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官、不育不孕癥相關(guān)、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用醫(yī)保目錄外藥品類：藥監(jiān)總局公示可售目錄是198093種，被列入醫(yī)保目錄的只有2535種，醫(yī)保用藥僅占全部藥品的1.28%。也就是說，超過98%的藥品醫(yī)保是不管的。而且100%全部計(jì)入報(bào)銷范圍的甲類藥，也僅僅只有592種。
醫(yī)保很好，但能管的也基本是基礎(chǔ)性的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于大病治療所需的進(jìn)口藥物、靶向藥物以及質(zhì)子重離子治療技術(shù)等，能發(fā)揮的作用有限。
02
醫(yī)保不報(bào)的，商業(yè)保險(xiǎn)可以彌補(bǔ)嗎？
有第三方責(zé)任人的，醫(yī)保雖然不報(bào)銷，但是商業(yè)保險(xiǎn)沒限制。
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應(yīng)該由工傷保險(xiǎn)承擔(dān)的，商業(yè)保險(xiǎn)也可以報(bào)。
不過像百萬醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)中的意外醫(yī)療，是在工傷保險(xiǎn)報(bào)銷完之后，剩余需要自費(fèi)的部分再進(jìn)行報(bào)銷。
如果達(dá)到一定的傷殘程度，意外險(xiǎn)也能直接給一筆錢，與前面的報(bào)銷不沖突。
預(yù)防性疫苗，在一般的醫(yī)療險(xiǎn)當(dāng)中，也屬于免責(zé)范圍。
不過，像打狂犬疫苗，被貓狗抓傷了，屬于意外，意外險(xiǎn)是可以報(bào)銷的，而且有的意外險(xiǎn)不限醫(yī)保，打進(jìn)口疫苗也可以。
非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，要看具體是去哪里看病。
● 一般的醫(yī)療險(xiǎn)都只支持二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部就診，這些地方本身就可以用醫(yī)保卡結(jié)算，只不過商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以作為補(bǔ)充，進(jìn)行二次報(bào)銷。
● 而如果去私立醫(yī)院的話，就需要投保專門的醫(yī)療險(xiǎn)，比如一些可以報(bào)私立醫(yī)院費(fèi)用的高端醫(yī)療險(xiǎn)。
● 如果是去異地就醫(yī)，即使醫(yī)保不報(bào)銷，一般醫(yī)療險(xiǎn)也可以報(bào)銷，但是報(bào)銷比例會(huì)打折，本來報(bào)100%，這時(shí)候可能只報(bào)60%，所以建議大家去異地就醫(yī)，還是先做備案，先用醫(yī)保結(jié)算，再找商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。
這樣最終自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用會(huì)更少。
● 如果是去國外就醫(yī)，就要看買的什么保險(xiǎn)了，內(nèi)地的醫(yī)療險(xiǎn)一般只支持內(nèi)地的醫(yī)院，國外的還是不能報(bào)銷，不過如果買的是重疾險(xiǎn)，它不是報(bào)銷型的，而是直接給錢的，拿到錢了，想去哪里看，就去哪里看。
總的來說，醫(yī)保雖然門檻低，但總歸還是一個(gè)兜底的作用，也有很多限制，所以醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)才能把生活中的風(fēng)險(xiǎn)覆蓋的更全面。